Vállízület

A vállízület vizsgálata és elváltozásai kutyán

Dr Bánfi András

A vállízület anatómiája nem követi az általános séma szerint felépülő ízületekét, mert legfőképp izmok tartják azt stabilan. Az ízületi tokban a belső és talán a külső oldalon is szalagszerű megvastagodások találhatók, melyek praktikusan a collateralis szalagoknak felelnek meg.

Medialisan a legfontosabb anatómiai képletek.: M. subscapularis Y alakú ina a tokban, M. teres major, M. coracobrachialis.

Lateralisan.: M. infraspinatus, M. supraspinatus, M. deltoideus, M. teres minor.

Caudalisan.: M. triceps caput longum.

Cranialisan.: M. biceps brachii.

 

A vállízület vizsgálata a sántaság vizsgálatával kezdődik, mely lehet megterhelési, hajlítási, vagy előreviteli típusú, állandó, vagy változó, mozgásra súlyosbodó-javuló formájú.

Általánosságban elmondható, hogy az ízületalkotó csontok (lapocka és karcsont) elváltozásai a megterhelési, az ízület közeli ínak, izmok megbetegedései inkább az előreviteli, vagy a hajlítási fázis zavarát mutatják. A fizikális vizsgálat sorrendje minden esetben az ujjakkal kezdődik, és végigmenve a végtag ízületein, (hajlítás, nyújtás, rotáció) valamint a végtag nagyobb tapintható képletein, azok tapintásával az esetleges fájdalmasságot figyeljük. Tapintjuk a váll tömeges izmait – kopár- kitelt, a lapocka tövisét, oldalfekvésben, vagy álló helyzetben.

A vállízület átmozgatásával kapcsolatos speciális tesztek: A karcsont tuberculum majus tájára gyakorolt elölről történő nyomás, miközben a vállat nyújtjuk. Ez a próba a vállízületi porcleváláskor pozitív. Ha a vállat maximálisan hajlítjuk, finoman rotáljuk, eközben a könyökízületet maximálisan kinyújtjuk, a biceps izom, ín fájdalmas elváltozásai, ficama esetén fájdalmas, azonban az ín szakadásakor könnyen, ellenállás nélkül végrehajtható. (1 kép)

 

1. kép: a M. Biceps ínának provokációs próbája

Ortopédiai, traumatológiai, vállízületet érintő kórképek

• Dysplasia
• Porcleválás
• Ín-izom betegségek
• Ficam

Vállízületi dysplasia

Mint minden ízület esetében, ezen ízület kifejlődésével kapcsolatosan is előfordulnak anomáliák. A főbb dysplasiás elváltozások:

· A scapula cavitasa (ízületi vápája) túl nyitott

· A humerus ízfelszíne lapos

· A medialis szalagok, izmok túlnyúlása, elégtelensége, ebből levezethetően: medialis subluxatiora- luxatiora (ficamra) megnövekedett hajlam

· Sérülékeny váll, gyakori sántaság fiziológiás mozdulatokra is. Jellegzetes: leugráskor.

· Osteoarthrosis (degeneratív, porckopásokkal, porcos-csontos felrakódásokkal, idült gyulladásos ízületi tokvastagodással) kialakulása gyakori idősebb korban. (2-3 kép)

 

2-3 kép Dysplasiás vállízületekről készült röntgenképek

Az elváltozás diagnosztizálása könnyű a kórelőzmény, a fizikális lelet, és a röntgen felvétel birtokában, de a gyógykezelésnek komoly korlátai vannak. Fizioterápia (izmok megerősítése) fájdalomcsillapítók alkalomszerűen, porcerősítő szerekkel kiegészített eleség etetése mellett súlyos és vissza nem fordítható tendenciákat mutató esetben a vállízület végleges műtéti rögzítése hozhat esetenként nyugalmat és fájdalommentességet.

Porcleválás a vállízületben (Osteochondrosis dissecans)

A Kórfejlődése e betegségnek sokáig bizonytalan lábakon állt, de mostanra elfogadott nézet a kialakulását, keletkezését tekintve régebb óta tartja magát.

Az enchondralis csontosodás (a csont hossznövekedése) során bekövetkezett zavar, pl. az enchodralis porc megszélesbedése miatt érelzáródások jöhetnek létre a csontban, melyek által ellátott csont és ízületet fedő hyalin porcterület körülhatárolódása, elemelkedése, majd leválása jön létre. A levált porcdarab ún. ízületi egérként úszik az ízületi nedvben, de beékelődésével, az általa keltett gyulladással fájdalmat és következményes sántaságot okoz. (4-5-6 kép szövettani metszetek)

  

4 kép Körülhatárolódó hyalin porc 

5 kép Elemelkedés 

6 kép Leválás

 

Tünetek: megterhelési, mozgásra súlyosbodó sántaság.

Diagnosztika: tünet kiváltás provokációs próba segítségével, és RTG felvételezése az ízületnek (7-8-9 kép)

 

7 kép Vállízületi porcleválás (nyíl)

8 kép Vállízületi porcleválás (műtéti kép)

9 kép Levált és eltávolított porc

A gyógykezelés mindenképpen műtéti, a levált porc felkeresése az ízületben, eltávolítása, a leválás helyének ellátása konzervatív műtéti feltárással, vagy artroszkóp segítségével. A gyógyulás a beavatkozás után 2-3 héttel maradéktalanul létrejön.

Ínbetegségek

 

• M . Biceps brachii elváltozásai

• Részleges-teljes szakadás
• A processus supraglenoidale avulsios törése / apophysiolysise
• Idült gyulladás (tendovaginitis, tendinitis)
• Ínluxatio

• Insertios tendopathiák
• M . Supra- Infraspinatus rövidülése

A M. Biceps brachii ínának szakadása

Diagnosztika: Jellegzetes sántaságot nem okoz, néha előreviteli mozgászavar megfigyelhető. A fájdalom a hajlításkor, rotációkor enyhe. Könnyű könyöknyújtás a váll teljes hajlításakor. Az ín feszülését nem lehet tapintani. (10 kép)

10 kép Szakadt M. Biceps ín (műtéti kép)

A terápia célja a szakadt ín letapadását elősegíteni a karcsont fölső végdarabjához. Ez lehetséges konzervatív úton a végtag kötésével (hajlított könyöktartással) 3-4 héten át, vagy az ín leültetése a karcsonti árokba műtéti úton - csavarral és leöltő varratokkal. (11 kép)

Nyugalom biztosítása és a fájdalomcsillapítás műtét után 2 hétig kötelező.

11 kép A szakadt biceps ín leültetése csavarral, karmos altéttel

A tuberculum supraglenoidalis apophysiolysise /avulziós törése

Ez a terület a M. Biceps eredési dudora, letörésének hasonló következményei vannak, mint az ínszakadásnak, mert elveszti a megfeszülés lehetőségét. A csont letörése ezért az ínszakadástól csak röntgenfelvétel segítségével különíthető el. (12-13 kép)

12 kép A M. Biceps eredésének letörése 

13 kép A letört csontdarab visszahelyezése műtéttel

A terápia célja a teljes anatómiai eredeti helyzet rekonstruálása műtéti csontegyesítéssel.

A csontgyógyulást követően a biceps működése fájdalmatlan, funkciója az eredeti.

A M. Biceps brachii idült tendinitise, tendovaginitise (íngyulladása, ínhüvelygyulladása)

Az oka a megbetegedésnek gyakran a mikrotraumák összeadódása miatti fibrilláris szakadások. Az elváltozás igen fájdalmas, jellegzetes sántasággal, hajlítási fájdalommal jár, a provokációs próba rendszerint egyértelmű. Az idült gyulladás sokszor már röntgenológiai leletet is ad. (14 kép) Az arrodálódó, fibrilláris szakadásokkal teli ín szerkezete meggyengül, benne kötőszövetes elemek halmozódnak fel, melyek szakadásra hajlamosak. (15-16 kép)

14 kép A M. Biceps karcsonti árkában idült gyulladásra utaló sclerosis.

15 kép Arrodálódott biceps ín (műtéti kép) 

16 kép Kötőszövetesen átszövődött (nyíl) biceps ín átmetszete (műtéti felvétel)

A gyógyítás célja a végtag használhatóság helyreállítása és a fájdalom megszüntetése. Ennek érdekében gyógyszeres terápiát lehet folytatni helyi injekciós beszűréssel, (17 kép) gyulladáscsökkentő gyógyszerek tartós adagolásával, pihentetéssel. Eredménytelenség, vagy súlyos fájdalom esetén a műtéti megoldást kell előnyben részesíteni, melynek célja a beteg ín átmetszése után a karcsonti árokba való leültetése (18 kép) a mihamarabbi letapadás elősegítésére. A letapadt ín már nem fájdalmas, és a fő funkcióját, a könyök hajlítását maradéktalanul ellátja.

17 kép A biceps ínhüvelyébe történő injekció beadás (műtéti felvétel)

18 kép Ínleültetés csavarral, alátéttel

A M. Biceps ín ficama a ligamentum intertuberculare (lig. tranversum) szakadásával

A biceps ina az eredési csontterület alatt a karcsont egy meghatározott, mély árkában fut le (ínhüvelyében), amiben egy lapos kis szalag, a lig. transversum rögzíti. Amennyiben a kis szalag trauma hatására elszakad, a biceps ina ficamodásra hajlamos lesz erős vállrotációs mozdulatok esetében. Diagnosztizálni a sántaság és a vállkörnyéki fájdalom esetén provokációs próbával lehetséges. A vállat maximálisan hajlítjuk, finoman rotáljuk, miközben a könyökízületet nyújtjuk. A kezünkkel a biceps ínat tapintva érezzük, amint az kiugrik az árokból.

A terápia lényege a kis szakadt szalag műtéti pótlása, melyet meghajlított kirschner nyárs segítségével lehet megoldani a legeredményesebben. (19 kép)

13-15 napos gyógyulás idő eltelte után a biceps fájdalom múlik, a sántaság megszűnik.

19 kép A ligamentum transversum pótlása kirschner nyársból készült „kapuval”

Insertios tendopathiák

Az insertio tapadást jelent, azt a kapcsolatot fejezi ki, amely egy adott izom ina és a csonthártya-csont között fennáll. Ennek az „egységnek” a gyulladásos megbetegedését hívjuk insertios tendo-, vagy dezmopathiának.

Az M. Infraspinatus tapadásának tendopathiája

Az infraspinatus izom a lapocka tövise mögött ered és a karcsont felső részén tapad. A vállízület fő hajlítója, tapadásának gyulladása sok mikrotrauma összegeződésének eredménye. Ez egy fájdalommal járó elváltozás, ezért az állat ezt a funkcióját (váll hajlítás) igyekszik a mozgása során elkerülni, ami jellegzetes sántaságot hív elő. A diagnosztikai munka során ez a jellegzetes mozgászavar már felkelti a gyanút, az izom megtapintása, feszítése fájdalmas. Kétely esetén helyi érzéstelenítő oldattal beszűrve a tapadási területet a fájdalom és a mozgászavar hirtelen elmúlik, ami egyértelműsíti a diagnózist. Röntgen lelet csak ritkán segíti a kórjelzést. (20 kép) Súlyos-idült esetben komolyabb csontlerakódás leletezhető ritkán az izom-ín átmenetben, (21 kép) mely előjele lehet az izom zsugorodásának, rövidülésének.

20 kép A M. Infraspinatus izom tapadásának

 21 kép Csontlerakódások idült gyulladását jelző finom csík alakú terület a insertios tendopathia karcsont röntgenképén (nyíl) miatt (nyíl)

A terápiát komolyan kell venni, mert az elváltozás kiterjedhet az egész izomra később, melyet célszerű megelőzni. Pihentetés, (esetleg a végtag felkötésével), vagy nyerges kötés, fájdalom és gyulladáscsökkentők adagolása szájon át és tartósan, vagy helyi beszűréssel injekciós formában.

M. Supra- és Infraspinatus rövidülése

Az utóbbi lényegesen gyakoribb elváltozás. A gyulladásban lévő izom kötőszövetesen lassan átszövődik és rövidül, így a zsugorodó izom a váll biomechanikáját és állását módosítja: hajlított vállízület, kirotált vállbúb-, és berotált könyöktartás a jellemző. (22 kép) Előrehaladott esetben az állat nem terheli az érintett lábát. Egyoldali elváltozásként szokott megjelenni. A kórjelzés a jellegzetes lábtartás, és a fizikális vizsgálati lelet alapján jön létre. Röntgenfelvétel általában negatív eredményű, de az insertios tendopathiára jellemző radiológiai elváltozások gyakran itt is megtalálhatók.

Gyógykezelés a végtagfunkció helyreállítását és a fájdalom megszüntetését jelenti, melyet műtéti megoldással érhetünk el: a zsugorodott izom inát átvágva megszüntetjük a tapadását a karcsonton.

22 kép Jellegzetes lábtartás egy M. Infraspinatus rövidüléses betegen (dr Diószegi Zoltán archívumából)

Vállficam

Trauma hatására lehet medialis , lateralis, (esetleg ritkán cranialis, valamint caudalis) irányú a ficam. (23 kép) A ficam minden esetben azt jelenti, hogy az ízületi tok, a szalagok, sokszor egyes fontosabb izmok inai is szakadnak.

Friss esetben jól sikerült fedett visszahelyezés után velpeau kötés (nyerges-, vagy desokötés is lehet) 2 hétre való felhelyezésével stabilizálni lehet a ficamot. Eredménytelenség esetén, vagy azonnali reluxatio (a ficam kiújulása) esetén azonban műtéti rögzítés javasolt, mely lehet szalag beültetéses módszer, vagy a M. Biceps inának műtéti áthelyezése a ficam irányába. (24-25 kép) A műtét során a lig. transversum átvágása után kibuktatjuk a biceps inát a karcsonti árokból, és lateralis ficam esetén lateralisan, medialis ficam esetén medialisan elmozdítva rögzítjük kirschner nyársból hajlított „kapukkal”. Ilyen módon a vállízület stabilitása lényegesen megnő. A gyógyulás 2-3 hét alatt létrejön a műtét után. Fájdalomcsillapítók adása ebben az időszakban kötelező.

23 kép Lateralis irányú vállficam 

24 kép Medialis biceps ín transpositio

25 kép Lateralis biceps ín transpositio a tuberculum majus osteotomiájával